Bőrsebészet
Ezen az oldalon azokat a bőrgyógyászati kórképeket, jó- és rosszindulatú daganatokat, valamint egyéb elváltozásokat foglaljuk össze, amelyek gyakran igényelnek sebészi eltávolítást. Az alábbi szakmai leírások bemutatják az egyes betegségek patológiai jellemzőit és biológiai viselkedését.
1. Jóindulatú festékes elváltozások és pigmentfoltok (Anyajegyek)
Intradermalis naevus
Az intradermalis naevus egy benignus (jóindulatú) melanocytás proliferáció. A naevussejtek fészkei, illetve kötegei kizárólag a dermis (irha) rétegében helyezkednek el, a dermo-epidermalis junctio (hám-irha határ) érintettsége nélkül. A mélyebb rétegek felé haladva a sejtek tipikusan maturációt (érést) mutatnak – azaz méretük csökken és pigmentációjuk halványul –, ami a laesio jóindulatú biológiai viselkedésének egyik legfőbb kritériuma.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Compound naevus
A compound (összetett) naevus egy benignus melanocytás laesio, amelynél a naevussejtek fészkei mind az epidermisben (a dermo-epidermalis junctióban), mind pedig a subjacent dermisben (irhában) egyidejűleg jelen vannak. Gyakorlatilag a junctionalis és az intradermalis naevus kombinált formája. A dermális komponens a mélység felé haladva megtartja a szabályos érést (maturációt és diszperziót), pleomorfizmus vagy atípusos mitózis nélkül, ami a laesio egyértelmű jóindulatúságát igazolja.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Junctionalis naevus
A junctionalis naevus egy benignus (jóindulatú) melanocytás proliferáció, amelynél a naevussejtek fészkei szigorúan csak a dermo-epidermalis junctióra (a hám és az irha határára) korlátozódnak. Dermális komponens – az intradermalis és compound naevusokkal ellentétben – nem figyelhető meg. A sejtfészkek jól körülírtak, a sejtek szabályosak, atípia, pagetoid felkúszás vagy malignitásra utaló mitotikus aktivitás nem látható. Klinikailag ez a típus többnyire egy teljesen lapos, makuláris, egyenletesen pigmentált elváltozás.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Kék naevus (Naevus coeruleus)
A kék naevus egy benignus, dermális melanocytás proliferáció. Jellemzője, hogy erősen pigmentált, orsó alakú és dendritikus (nyúlványos) melanocyták helyezkednek el a dermis (irha) középső és mélyebb rétegeiben, gyakran a megvastagodott kollagénrostok közé ékelődve (fibrosus stroma). A hám-irha határ (junctio) általában érintetlen. A sejtek és a környező melanophagok (pigmentfaló sejtek) bőséges melanin pigmentet tartalmaznak. Atípia, kifejezett mitotikus aktivitás vagy necrosis nem látható, a laesio biológiai viselkedése egyértelműen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Spitz naevus
A Spitz naevus egy benignus melanocytás laesio, amely jellemzően gyermekkorban vagy fiatal felnőttkorban fordul elő. Orsó- és/vagy epithelioid sejtek proliferációja jellemzi, amelyek junctionalis vagy compound mintázatot mutatnak. Gyakran kísérik Kamino-testek (eosinophil globulusok a dermo-epidermalis junctióban), epidermalisi hyperplasia és telangiectasia. Bár a sejtek kifejezett pleomorfizmust, sejtmag-megnagyobbodást és esetenként mitotikus aktivitást is mutathatnak (ami felvetheti a melanoma gyanúját), a laesio szigorú szimmetriája, jó körülírt mivolta és a dermis mélye felé mutató egyértelmű érés (maturáció) igazolja a jóindulatú biológiai viselkedést.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Naevus dysplasticus enyhe atypiával
A naevus dysplasticus enyhe (low-grade) cytológiai atypiával egy benignus melanocytás proliferáció, ahol az architekturális zavarok (pl. a hámcsapok megnyúlása, lentiginosus proliferáció) jelen vannak, de a sejtszintű atípia minimális. A melanocyták sejtmagjai csak kismértékben nagyobbak a normál, „nyugodt” naevussejtekénél, a pleomorfizmus és a hyperchromasia diszkrét. Stromalis reakció előfordulhat, de az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú. Teljes eltávolítás esetén a recidíva esélye elhanyagolható.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Naevus dysplasticus súlyos atypiával
A naevus dysplasticus súlyos (high-grade) cytológiai atypiával kifejezett architekturális rendellenességeket (erőteljes fészek-összeolvadás / „bridging”, kiterjedt „shoulder” fenomén, sűrű fibroplasia) és jelentős sejtszintű atípiát mutat. A melanocyták sejtmagjai megnagyobbodtak, kifejezetten pleomorfak, hyperchromasiásak, gyakran prominens nucleolusokkal. Bár invázió vagy egyértelmű malignitás nem igazolható, az elváltozás szerkezetileg már határesetet képezhet a melanoma in situ felé. A jövőbeli malignus transzformáció kockázata miatt az ép széllel (in toto) történő teljes excízió kötelező.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Kongenitális naevus (Veleszületett anyajegy)
A congenitalis naevus egy veleszületett, benignus melanocytás laesio. A szerzett anyajegyektől az különbözteti meg, hogy a naevussejtek jóval mélyebbre terjednek: a dermis mélyebb rétegeit (reticularis dermis), sőt gyakran a subcutan zsírszövetet is elérik. Rendkívül jellegzetes a sejtek elrendeződése a bőrfüggelékek (szőrtüszők, faggyú- és verejtékmirigyek), valamint erek és idegek mentén, illetve azok falában (adnexotropismus és neurotropismus). A mélyebb rétegekben a sejtek gyakran a kollagénrostok közé ékelődve, „egyes sorban” helyezkednek el. Bár az elváltozás mélyre terjed, a sejtek szabályos érést (maturációt) mutatnak, ami igazolja a jóindulatú jellegét.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Ephelis (Szeplő)
Az ephelis egy benignus, UV-sugárzás (napfény) indukálta hyperpigmentált macula. Jellemzője, hogy az epidermis basalis rétegében (a keratinocytákban) a melanin pigment mennyisége felszaporodott, azonban a dermo-epidermalis junctióban a melanocyták száma normális (nem mutatnak proliferációt, nincsenek sejtfészkek). A hámcsapok (rete ridge) szabályosak, megnyúlás nem figyelhető meg (ez differenciáldiagnosztikai szempontból különbözteti meg a lentigo simplextől). Atípia vagy rosszindulatúságra utaló jel nem látható, a biológiai viselkedés teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Lentigo (Lentigo simplex / Lentigo solaris)
A lentigo egy benignus pigmentált macula, amelynek két leggyakoribb típusa a lentigo simplex és a napfénykárosodás talaján kialakuló lentigo solaris (actinica). Az epidermis basalis rétegében a melanocyták lineáris, fészekképződés nélküli (egysejtes) felszaporodása figyelhető meg, kísérő hyperpigmentációval. A hámcsapok (rete ridge-ek) jellegzetesen megnyúltak, sokszor „bunkós” végűek vagy hálózatosan összekapcsolódnak. Lentigo solaris esetén a subjacent dermisben a krónikus UV-károsodás jeleként solaris elastosis (az elasztikus rostok degenerációja) is jelen van. Az elváltozás atípiát nem mutat, biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Halo naevus (Sutton-naevus)
A halo naevus egy benignus melanocytás laesio, amelyet sűrű, a naevussejt-fészkeket infiltráló és azokat körülvevő lymphocytás (főként T-sejtes) gyulladásos beszűrődés jellemez. Ez a folyamat a szervezet melanocyták elleni celluláris immunválaszát (autoimmun reakcióját) tükrözi. A lymphocyták a naevussejtek degenerációját és apoptózisát okozzák, ami a laesio fokozatos regressziójához (visszafejlődéséhez) vezet. Bár a gyulladás miatt enyhe reaktív atípia előfordulhat, a megmaradó naevussejtek szabályos szerkezetet mutatnak, és nincs jelen malignitásra utaló mitotikus aktivitás. Diagnosztikai szempontból a legfontosabb a melanoma malignum regressziós fázisától való elkülönítése, de a halo naevus biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Regresszív naevus (Visszafejlődő anyajegy)
A regresszív naevus egy benignus melanocytás laesio, amelyben a szervezet immunválasza (főként T-sejtes mediáció) következtében az anyajegy sejtjeinek fokozatos pusztulása és felszívódása (regressziója) zajlik. A naevussejtek számának jelentős csökkenése vagy teljes hiánya, lymphocytás beszűrődés, kifejezett pigment-inkontinencia (melaninnal telt melanophagok a dermisben), valamint reaktív fibroplasia (hegesedés) és telangiectasia jellemzi. Diagnosztikai szempontból kiemelten fontos a melanoma malignum regressziójától való pontos elkülönítése. Megfelelő kliniko-patológiai korreláció és malignitásra utaló jelek (pl. súlyos atípia a megmaradt sejtekben) hiányában az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Recurrens naevus (Pseudomelanoma)
A recurrens naevus egy korábban inkompletten (nem ép széllel) eltávolított benignus melanocytás laesio helyén, a műtéti heg felett kialakuló újabb proliferáció. Kifejezetten riasztó lehet: a dermo-epidermalis junctióban szabálytalan, atípusos melanocyta fészkek és pagetoid felkúszás is megfigyelhető, ami nagyon hasonlíthat a melanomára (ezért hívják pseudomelanomának). A jóindulatú reaktív jelleget a jelen lévő dermális hegszövet (fibrosis), a folyamat szigorú korlátozottsága a heg területére, és az invázió hiánya igazolja.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Pigmentált orsósejtes naevus (Reed-naevus)
A Reed-naevus a Spitz-naevus variánsának tartott, erősen pigmentált, benignus melanocytás laesio. Leggyakrabban fiatal nők alsó végtagján jelenik meg. Sötéten pigmentált, szimmetrikus, éles határú junctionalis vagy compound proliferáció, amely döntően orsó alakú melanocytákból áll. A sejtfészkek kifejezett pagetoid terjedést mutathatnak a hámban, ami felveti a melanoma gyanúját. A szimmetria, az érési hajlam (maturáció) és a kifejezett atípia hiánya azonban a jóindulatú természetét igazolja.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Naevus spilus (Pöttyös anyajegy)
A naevus spilus (speckled lentiginous naevus) egy olyan benignus elváltozás, amelynél egy halványbarna háttér-maculán (mely lentigo simplexnek vagy café-au-lait foltnak felel meg) sötétebb, apró maculák és papulák helyezkednek el. Ezek a sötétebb „pöttyök” junctionalis vagy compound naevus fészkekből állnak. Bár maga az elváltozás jóindulatú, nagyobb kiterjedés esetén a benne lévő naevussejtek miatt a melanomává válás kockázata minimálisan, de emelkedett lehet.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Meyerson naevus (Ekcémás anyajegy)
A Meyerson naevus nem egy önálló sejttípus, hanem egy kliniko-patológiai jelenség: bármely benignus (általában intradermalis vagy compound) melanocytás naevus, amelyet spongioticus dermatitis (ekcémaszerű gyulladás) vesz körül. A szabályos naevussejtek mellett az epidermisben intercelluláris ödéma (spongiosis), parakeratosis, a dermisben pedig gyulladásos sejtek (lymphocyták, histiocyták, eosinophilek) jelennek meg. Malignitásra utaló jel nincs.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
2. Rosszindulatú festékes bőrdaganatok (Melanomák)
Melanoma in situ
A melanoma in situ a melanoma malignum legkorábbi, kizárólag intraepidermális stádiuma. Aszimmetrikus, rosszul körülírt elváltozás, amelyet atípusos, pleomorf, hyperchromasiás sejtmaggal rendelkező melanocyták proliferációja jellemez. A sejtek szabálytalan, konfluáló fészkeket képeznek, és jellegzetes a melanocyták pagetoid felkúszása az epidermis felsőbb (suprabasalis) rétegeibe. A legfontosabb diagnosztikai kritérium, hogy a malignus sejtek szigorúan a dermo-epidermalis junctio felett maradnak, a basalis membránt nem törik át, dermális invázió egyáltalán nem látható. Mivel az elváltozás nem éri el a dermisben futó ereket és nyirokutakat, metasztatizáló (áttétképző) potenciálja nincs. A megfelelő biztonsági udvarral történő teljes sebészi excízió kuratív.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Melanoma malignum (Invazív melanoma)
Az invazív melanoma malignum a melanocytákból kiinduló rosszindulatú daganat, amelynél az atípusos, malignus sejtek áttörik a dermo-epidermalis junctiót (a basalis membránt), és behatolnak a dermisbe vagy a subcutan zsírszövetbe. Kifejezett aszimmetria, rossz körülírtság, pagetoid felkúszás, valamint az érés (maturáció) hiánya jellemzi a mélyebb rétegekben. A sejtek erős pleomorfizmust, hyperchromasiát és megnövekedett mitotikus aktivitást mutatnak. A patológiai értékelés legfontosabb prognosztikai elemei a Breslow-féle daganatvastagság (mm-ben), a Clark-féle inváziós szint (I-V), a kifekélyesedés (ulceratio) jelenléte vagy hiánya, a mitotikus ráta (mitózis/mm²), valamint az esetleges lymphovascularis vagy perineuralis invázió. A stádiumbesorolás (TNM) és a további onkológiai teendők (pl. őrszemnyirokcsomó-biopszia) ezeken a paramétereken alapulnak.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Superficialis terjedésű melanoma (SSM)
A leggyakoribb melanoma altípus (az esetek kb. 70%-a). Kétfázisú fejlődés jellemzi: egy hosszan tartó, radiális (horizontális) növekedési fázis után indul meg a vertikális (mélybe terjedő) invázió. Az epidermisben az atípusos, gyakran pagetoid (szórványos) módon felkúszó melanocyták aszimmetrikus proliferációja látható, amelyek később fészkekben áttörik a basalis membránt. Gyakran figyelhető meg benne gyulladásos válasz és regresszió.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Noduláris melanoma (NM)
A második leggyakoribb, ugyanakkor biológiailag jóval agresszívebb altípus. Hiányzik a radiális növekedési fázis (vagy az intraepidermalis komponens minimális, kevesebb mint 3 hámcsapnyi túlterjedést mutat az invazív részen túl), a daganat azonnal vertikális invázióval (lefelé irányuló növekedéssel) kezdődik. Dúsan sejt daganat, jellemzően magasabb Breslow-vastagsággal, magas mitotikus rátával, és gyakori a felszíni kifekélyesedés (ulceratio).
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Lentigo maligna melanoma (LMM)
Krónikus napfénykárosodásnak kitett bőrterületeken (jellemzően idős betegek arcán, nyakán, kopasz fejbőrén) alakul ki, egy hosszan fennálló in situ fázis (Lentigo maligna) talaján. A dermisben súlyos solaris elastosis (UV-károsodott rostok) látható. A dermo-epidermalis junctio mentén atípusos melanocyták folyamatos, lineáris proliferációja van jelen, jelentős fészekképződés nélkül, amelyek idővel invadálják a dermist és gyakran a szőrtüszők mentén is terjednek (folliculotropismus).
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Acralis lentiginosus melanoma (ALM)
A tenyereken, talpakon vagy a köröm alatt (subungualisan) kialakuló melanoma típus. Kialakulása nem függ össze az UV-sugárzással. Az acralis (végtagi) bőrre jellemző kifejezetten vastag stratum corneum alatt az atípusos melanocyták aszimmetrikus, lentiginosus proliferációja látható, korai vertikális invázióval. A köröm alatti formáknál gyakori a körömlemez destrukciója. Mivel nehezen észrevehető helyeken van, gyakran csak előrehaladottabb stádiumban (nagyobb Breslow-vastagsággal) kerül sebészi eltávolításra.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
3. Rákmegelőző állapotok és in situ hámelváltozások
Aktinikus keratózis (Keratosis solaris)
Az aktinikus keratózis a spinalioma leggyakoribb praecancerosisa (rákmegelőző állapota), amely krónikus UV-károsodás talaján alakul ki. Az epidermis alsó rétegeiben (általában az alsó harmadban vagy felében) atípusos, pleomorf keratinocyták proliferációja figyelhető meg, felborult érési folyamattal. Jellemző a felszíni hyperkeratosis és a parakeratosis (magtartalmú sejtek a szarurétegben). A subjacent dermisben szinte mindig kiterjedt solaris elastosis (az elasztikus rostok UV-indukálta degenerációja) és enyhe, krónikus lymphocytás gyulladásos beszűrődés látható. A basalis membrán mindenhol ép, dermális invázió nincs.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Bowen-kór (Morbus Bowen / Carcinoma in situ)
A Bowen-kór tulajdonképpen a laphámrák (spinalioma) in situ (kizárólag a hámra korlátozódó) formája. Az epidermis teljes vastagságában (full-thickness) súlyos sejtatípia és a normál rétegeződés (maturáció) teljes hiánya (diszorganizáció) látható. A keratinocyták kifejezetten pleomorfak, hyperchromasiásak, jelen vannak atípusos mitózisok és egysejtes elszarusodás (dyskeratosis). Felszínén gyakori a vaskos hyper- és parakeratosis. A legfontosabb diagnosztikai kritérium, hogy a basalis membrán mindenhol megtartott, az atípusos sejtek nem invadálják a dermist, tehát áttétképző hajlama ebben a stádiumban még nincs. Eltávolítása e stádiumban teljes gyógyulást eredményez.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
4. Rosszindulatú hám eredetű daganatok (Nem-melanoma bőrrákok)
Basalioma (Carcinoma basocellulare)
A basalioma (carcinoma basocellulare, BCC) a bőr hámjának basalis sejtsorából vagy a szőrtüszők külső gyökérhüvelyéből kiinduló, lassan növő, lokálisan invazív daganat. Bár malignus epithelialis tumornak minősül, áttétet (metasztázist) rendkívül ritkán – gyakorlatilag soha nem – ad. Jellemzője, hogy a dermisben (és esetenként mélyebben) basaloid (hyperchromasiás sejtmagvú, szűk citoplazmájú) daganatsejtekből álló fészkek és kötegek proliferálnak. Ezen fészkek perifériáján a sejtek jellegzetes paliszád (kerítésszerű) elrendeződést mutatnak. A diagnózis felállítását nagyban segíti a tumorfészkek és a környező fibromyxoid stroma közötti mesterséges, preparálás során keletkező hasadékképződés (stromalis retractio, „clefting”). Teljes sebészi excízió esetén a prognózis kiváló.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Noduláris basalioma
Ez a leggyakoribb BCC altípus (az esetek több mint fele). A dermisben elhelyezkedő, jól körülírt, különböző méretű, solid basaloid sejtfészkek és szigetek jellemzik. A fészkek szélén a sejtek jellegzetes paliszád (kerítésszerű) elrendeződést mutatnak, a fészkek és a környező stroma között pedig preparációs hasadék (stromalis retractio, „clefting”) látható. A nagyobb fészkek közepén gyakran alakul ki necrosis vagy cysticus degeneráció (nodulocysticus basalioma). Kifejezett desmoplasia (hegesedés) nem kíséri, határai jól definiáltak, ami sebészileg kedvező.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Szuperficiális (Felszínes) basalioma
Gyakran a törzsön, fiatalabb betegeken megjelenő altípus. A tumor nem hatol be a mélyebb dermisbe, hanem kizárólag az epidermis (hám) basalis rétegéből indul ki, és onnan bimbózásszerűen (budding), apró basaloid sejtcsoportok formájában türemkedik a papilláris dermis felső részébe. Jellemző a multifokális (több gócú) megjelenés: a felszínen 3D-ben összefüggnek. A subjacent dermisben gyakori a fibroblasztok felszaporodása és egy enyhe krónikus gyulladásos beszűrődés. Sebészi eltávolítása felszínessége miatt könnyen kivitelezhető.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Infiltratív (és Sclerotisaló/Morpheaform) basalioma
Ez egy magasabb rizikójú, lokálisan agresszívebb növekedést mutató altípus. A basaloid sejtek nem jól körülírt, kompakt csomókat alkotnak, hanem vékony, elágazó, olykor csak néhány sejtsoros kötegeket, „csápokat” (spiky/strand-like formációk) képeznek, amelyek mélyen és diffúzan infiltrálják a dermist és a subcutist. A perifériás paliszádozás és a clefting gyakran hiányzik vagy alig észlelhető. Jellemző a kifejezett, sűrű kollagénrostokból álló heges (desmoplasticus) stroma, amelybe a sejtcsíkok beágyazódnak. Emiatt a klinikai határai elmosódottak, ami növeli a pozitív resectiós szél (inkomplett eltávolítás) kockázatát, szélesebb kimetszést igényelve.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Basosquamosus carcinoma (Metatipusos basalioma)
A basosquamosus carcinoma (BSC), más néven metatipusos basalioma, egy ritkább, biológiailag agresszívebb non-melanoma bőrdaganat. Különlegessége, hogy mind a carcinoma basocellulare (BCC), mind a carcinoma spinocellulare (SCC) morfológiai jegyeit magán viseli. A daganatban megfigyelhető a típusos basaloid sejtek folytonos átmenete (tranzíciója) nagyobb, bőségesebb eosinophil citoplazmájú laphámsejtekbe, esetenként szarusodással. A hagyományos basaliomákhoz képest a BSC esetében szignifikánsan magasabb a lokális recidíva aránya, és ami még fontosabb: rendelkezik metasztatizáló (áttétképző) potenciállal, klinikai viselkedése így inkább a spinaliomáéhoz áll közelebb. Emiatt az ép széllel (gyakran szélesebb biztonsági udvarral) végzett radikális sebészi kimetszés elengedhetetlen.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Spinalioma (Laphámrák / Carcinoma spinocellulare)
A spinalioma a bőr epidermális keratinocytáiból (a stratum spinosum sejtjeiből) kiinduló malignus daganat. Kialakulása leggyakrabban krónikus UV-károsodás (aktinikus keratosis) vagy carcinoma in situ (Morbus Bowen) talaján történik. Az atípusos, pleomorf laphámsejtek a basalis membránt áttörve invadálják a dermist vagy az alatta fekvő szöveteket. A sejtek kifejezett magatípiát, felborult mag-citoplazma arányt és emelkedett mitotikus aktivitást mutatnak. Jellemző diagnosztikai bélyeg a sejtközötti hidak (desmosomák) jelenléte, valamint a különböző mértékű keratinizáció (extracelluláris szarugyöngyök és intracelluláris dyskeratosis). A daganatot a differenciáció foka alapján osztályozzák (G1, G2, G3). A basaliomával ellentétben a spinalioma rendelkezik regionális (lymphogen) metasztatizáló potenciállal, ezért az ép széllel történő teljes sebészi excízió elengedhetetlen.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Jól differenciált laphámkarcinoma (G1 Spinalioma)
A jól differenciált (Grade 1) laphámkarcinoma a spinalioma biológiailag legkevésbé agresszív altípusa. A daganatsejtek nagymértékben hasonlítanak az ép epidermis normál keratinocytáira. Jellemző a kifejezett keratinizáció (elszarusodás), amely gyakran koncentrikus szarugyöngyök (keratin pearls) formájában jelenik meg a dermisben. A sejtek közötti hidak (desmosomák) jól felismerhetők. A citológiai atípia és a pleomorfizmus viszonylag enyhe, a mitotikus ráta (osztódó sejtek aránya) alacsony. Bár a basalis membránt áttörve invazív növekedést mutat, a közepesen (G2) vagy rosszul differenciált (G3) formákhoz képest jóval kedvezőbb kórlefolyású, metasztatizáló (áttétképző) potenciálja rendkívül alacsony.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
5. Jóindulatú hám- és bőrfüggelék eredetű daganatok
Seborrhoeás keratosis (Időskori szemölcs)
A seborrhoeás keratosis a leggyakoribb benignus (jóindulatú) epidermális daganat. Az epidermis kifejezett acanthosisa, papillomatosisa és hyperkeratosisa jellemzi. A proliferáló sejtek egyenletes, monoton basaloid jellegű hámsejtek, amelyek a normál basalis sejtekre emlékeztetnek. A leginkább specifikus és diagnosztikus patológiai bélyeg a valódi szarucysták (horn cysts) és a hám invaginációjából (betüremkedéséből) kialakuló pseudocrucysták jelenléte. Citológiai atípia, mitotikus aktivitás vagy malignus transzformációra utaló jel nem látható. Mechanikai irritáció esetén gyulladás is kísérheti. Eltávolítása jórészt esztétikai vagy differenciáldiagnosztikai célból történik.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Papilloma (Laphám-papilloma)
A papilloma egy benignus, exophyticus (kifelé növő) hámproliferáció. A legfőbb jellegzetessége a papilláris (ujjszerűen elágazó) szerkezet: a daganat közepén egy finom, ereket tartalmazó kötőszövetes tengely (fibrovascularis core) fut, amelyet érett, jól differenciált, normális rétegződésű többrétegű laphám borít. Változó mértékű hyperkeratosis és acanthosis kísérheti. Bár morfológiailag hasonlíthat a verruca vulgarisra, a klasszikus papillománál a vírusos fertőzésre utaló egyértelmű cytopathiás jelek (például kifejezett koilocytosis) gyakran hiányoznak, vagy az elváltozás nem vírusos eredetű. Citológiai atípia, kóros mitotikus aktivitás vagy a hám basalis membránjának áttörése nem látható.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Világos sejtes acanthoma (Acanthoma clarocellulare)
A világos sejtes acanthoma egy ritkább, teljesen benignus epidermális daganat, amely klinikailag leggyakrabban az alsó végtagokon jelentkezik vöröses, olykor nedvedző nodulusként. Nagyon éles határú, psoriasiform epidermális hyperplasia jellemzi. Az érintett területen a keratinocyták megnagyobbodottak, citoplazmájuk a masszív glikogénfelhalmozódás miatt kifejezetten világos, halvány (PAS-pozitív). Az epidermisben jellegzetes a neutrophil granulocyták exocytosisa, gyakran mikroabscessusokat képezve. A hám basalis sejtsora normál szerkezetű marad. Citológiai atípia, invázió vagy malignitásra utaló jel nem figyelhető meg, biológiai viselkedése egyértelműen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Keratoacanthoma
A keratoacanthoma egy gyorsan növő, szimmetrikus, kráterszerű (crateriform) felépítést mutató epidermális daganat. A patológusok gyakran a jól differenciált laphámkarcinoma (SCC) nagyon alacsony malignitású, vagy teljesen benignus, spontán regresszióra hajlamos variánsának tekintik. Az elváltozás közepén egy vaskos keratin (szaru) dugó helyezkedik el, amelyet világos, eozinofil (üveges) citoplazmájú, proliferáló laphámsejtek vesznek körül. Bár enyhe-közepes sejtatípia és emelkedett mitotikus ráta előfordulhat, a daganat a mélyebb rétegeket nem invadálja, és a környező stroma kifejezett gyulladásos választ mutat. Bár biológiailag jóindulatú lefolyású, morfológiai hasonlósága miatt az SCC-től való biztos elkülönítéshez a teljes sebészi excízió a javasolt eljárás.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Pilomatricoma (Pilomatrixoma / Szőrtüsző eredetű csomó)
A pilomatricoma egy benignus, szőrtüsző-mátrix differenciációt mutató bőrfüggelék-tumor, amely klinikailag leginkább egy kifejezetten kemény, subcutan csomóként jelentkezik. Nagyon jellegzetes a kétféle sejtpopuláció jelenléte: a periférián elhelyezkedő sötét, basaloid sejtek a centrum felé haladva magjukat elveszítve úgynevezett „árnyéksejtekké” (ghost cells / szellemsejtek) alakulnak át. Az elváltozásban rendkívül gyakori a kiterjedt dystrophiás calcificatio (meszesedés), olykor metaplasticus csontképződés, valamint a kiszabaduló keratinra adott idegentest-óriássejtes granulomatosus reakció. Malignitásra utaló jel, kóros sejtosztódás nincs, sebészi enukleációja definitív.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Trichoblastoma
A trichoblastoma egy ritkább, benignus bőrfüggelék-daganat, amely a szőrtüsző csírahámjának (follicularis germinatív sejtek) irányába mutat differenciációt. A dermisben vagy a subcutisban jól körülírt, basaloid sejtekből álló fészkek, szigetek és kötegek láthatók, amelyeket egy sejtdús, fibrocytás (a szőrpapillákra emlékeztető) stroma vesz körül. A legfontosabb feladat a basaliomától (BCC) való elkülönítése. A trichoblastoma esetében hiányzik a BCC-re jellemző kifejezett perifériás paliszád-állás, a hám-stroma határán lévő műtermékes hasadékképződés (clefting) és az atípia. Az elváltozás biológiai viselkedése egyértelműen jóindulatú, áttétet nem ad.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Trichoepithelioma
A trichoepithelioma egy benignus hám-adnexalis tumor, amely a szőrtüszők (trichogenicum) irányába mutat morfológiai differenciációt. A dermisben elhelyezkedő, jól körülírt basaloid sejtfészkek, kötőszövetes tokkal körülvett szigetek és cribriform (szitanyomat-szerű) struktúrák jellemzik, amelyek centrumában érett szarucysták (horn cysts) figyelhetők meg. A daganatfészkeket sejtdús, fibromyxoid stroma övezi. A bazálsejtes karcinómától (BCC) való elkülönítése kulcsfontosságú: hiányzik a BCC-re jellemző kiterjedt stroma-retrakciós műtermék, a kifejezett sejtatípia és a magas mitotikus aktivitás. Diagnózisának pontosítása és kezelése céljából sebészi excíziója preferált.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Trichoadenoma
A trichoadenoma (Nikolowski-féle trichoadenoma) egy ritka, teljesen benignus, szőrtüsző differenciációt mutató bőrfüggelék-daganat. Az irhában (dermis) jól körülírt, sűrűn elhelyezkedő, elszarusodó laphámmal bélelt mikrocysták hálózata jellemzi. Ezek a cysták keratint (szaruanyagot) tartalmaznak, és szilárd laphámsejtes kötegekkel, szigetekkel állnak összeköttetésben. A környező kötőszövet (stroma) gyakran fibrotikus, heges. Ellentétben a trichoepitheliomával vagy a trichoblastomával, itt a basaloid sejtek jelenléte kevésbé domináns, a hangsúly a cisztikus szerkezeteken van. Sejtatípia, kóros osztódás vagy malignitásra utaló jel nem látható.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
6. Vírusos eredetű hámelváltozások
Verruca vulgaris / plantaris (Közönséges vagy talpi vírusos szemölcs)
A verruca vulgaris a humán papillomavírus (HPV) által okozott gyakori, jóindulatú epidermális proliferáció. Kifejezett vaskos (gyakran parakeratosist is mutató) hyperkeratosis, papillomatosis és acanthosis jellemzi. A leginkább diagnosztikus jellegzetesség az epidermis felső rétegeiben (stratum granulosum és felső stratum spinosum) látható vírusos cytopathiás hatás, az úgynevezett koilocytosis: a sejtek magja zsugorodott, hyperchromasiás, körülötte pedig világos udvar (halo) figyelhető meg. A dermis papillái meghosszabbodtak, bennük gyakran tágult, kanyargós, esetenként trombotizált kapillárisok láthatók (ezek adják a szemölcs felszínén klinikailag látható apró fekete pontokat). A laesio teljesen benignus, malignitásra utaló jel nincs jelen.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Condyloma acuminatum (Nemi szervi szemölcs)
A condyloma acuminatum az anogenitális régió jóindulatú, exophyticus hámproliferációja, amelyet a humán papillomavírus (HPV) fertőzése, leggyakrabban az alacsony onkogén kockázatú (low-risk) 6-os és 11-es típusai okoznak. Elágazó fibrovascularis tengelyeken nyugvó kifejezett papillomatosis, acanthosis és változó mértékű parakeratosis jellemzi. A kórjelző morfológiai bélyeg az epidermis felső és középső rétegeiben megfigyelhető vírusos cytopathiás hatás, az úgynevezett koilocytosis: ezek megnagyobbodott laphámsejtek, amelyekben a zsugorodott, hyperchromasiás, gyakran szabálytalan alakú sejtmagot egy világos, tág udvar (perinuclearis halo) veszi körül. Kifejezett sejtatípia, dyskaryosis vagy malignus invázióra (rákos elfajulásra) utaló jel nem látható.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
7. Kötőszöveti, lágyszöveti és éreredetű jóindulatú elváltozások
Dermatofibroma (Benignus rostos histiocytoma)
A dermatofibroma egy rendkívül gyakori, benignus dermális fibrohistiocytás proliferáció, amely leginkább reaktív, gyulladásos-hegesedő folyamatnak (pl. mikrotrauma, rovarcsípés után) tekinthető. Az irha (dermis) középső és mélyebb részén rosszul körülírt, örvényszerű (storiform) elrendeződést mutató orsósejtek (fibroblastok és myofibroblastok), valamint histiocyták keveréke alkotja. A laesio szélén nagyon jellegzetes a megvastagodott kollagénrostok daganatsejtek általi körülölelése, befogadása (collagen trapping). A felette lévő epidermis szinte mindig reaktív változásokat mutat: kifejezett acanthosis és a basalis réteg hyperpigmentációja (az ún. „dirty fingers” vagy piszkos ujjak jelenség) látható. Számottevő atípia vagy kóros mitotikus aktivitás nem figyelhető meg, az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Lágy fibroma (Fibroma molle / Acrochordon)
A lágy fibroma (fibroma molle vagy acrochordon) egy rendkívül gyakori, teljesen benignus, polypoid (nyeles vagy széles alapon ülő) bőrfüggelék. Az elváltozás közepén egy fibrovascularis tengely (core) található, amely laza, gyakran oedemás kötőszövetből (kollagénrostokból és fibroblastokból), valamint tágult kapillárisokból áll. Ezt a kötőszövetes magot megtartott, olykor elvékonyodott, máskor enyhén acanthoticus és hyperkeratoticus, normális rétegződésű laphám (epidermis) borítja. Atípia, mitotikus aktivitás vagy malignus transzformációra utaló jel soha nem figyelhető meg. Biológiai viselkedése egyértelműen jóindulatú. Gyakori klinikai szövődmény az elváltozás megcsavarodása (torsio) vagy mechanikai irritációja: ilyenkor vérzés, necrosis (elhalás) és másodlagos akut gyulladás is látható, mely sebészi eltávolítást tesz szükségessé.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Lipoma (Zsírdaganat)
A lipoma a leggyakoribb benignus (jóindulatú) lágyszöveti tumor. Azzal jellemezhető, hogy vékony, kötőszövetes tokkal (capsula) körülvett, jól körülhatárolt, érett adipocytákból (zsírsejtekből) álló proliferáció. A zsírsejtek teljesen normális morfológiájúak: nagy, univacuoláris sejtek, amelyeknek a magja kisméretű és a sejthártya alá, a perifériára szorult. A sejteket vékony, finom kapillárisokat tartalmazó kötőszöveti sövények (szeptumok) osztják lebenykékre (lobulusokra). Kórjelző atípia, lipoblastok jelenléte, necrosis vagy mitotikus aktivitás nem látható. Az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú, malignus transzformáció (liposarcomává alakulás) veszélye nem áll fenn. Zavarkeltő méret esetén extirpációja gyógyulást hoz.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Haemangioma (Érdaganat)
A haemangioma egy gyakori, benignus vascularis (éreredetű) tumor vagy érfejlődési rendellenesség (malformatio). Egyrétegű, lapos, atípiát nem mutató endothelsejtekkel bélelt, vörösvértestekkel (erythrocytákkal) telt ércsatornák proliferációjából áll. Két leggyakoribb formája a kapilláris haemangioma (amely kisméretű, sűrű érgomolyagokból, hajszálerekből áll) és a cavernosus haemangioma (amely tág, vérrel telt öblökből, „cavernákból” épül fel). A kötőszövetes strómában olykor enyhe fibrosis, esetleg thrombosis vagy másodlagos calcificatio (meszesedés) figyelhető meg. Malignitásra utaló jel, kóros mitotikus aktivitás vagy sejtatípia nincs jelen, az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Granuloma pyogenicum (Vadhús / Lobuláris kapilláris haemangioma)
A granuloma pyogenicum (pontosabb nevén lobuláris kapilláris haemangioma) egy rendkívül gyakori, gyorsan növő, benignus vascularis (éreredetű) proliferáció, amely leggyakrabban mikrotraumára vagy irritációra adott túlzott reaktív folyamatként alakul ki. A kapillárisok lobuláris (lebenyes) elrendeződésű szaporulata jellemzi, amelyeket duzzadt (plump) endothelsejtek bélelnek, egy oedemás, fibromyxoid stromába ágyazva. A laesio felszíne szinte mindig kifekélyesedett (ulcerált), ezt a részt fibrines-gennyes exsudatum és kifejezett akut gyulladásos beszűrődés (neutrophil granulocyták) borítja. A széleken az epidermis jellegzetesen befelé hajlik, úgynevezett hámgallért (collarette) képezve az elváltozás tövénél. Bár a gyors növekedés miatt a mitotikus aktivitás magas lehet, atípusos osztódás vagy malignitásra utaló jel nem látható. Recidíva megelőzése céljából sebészi excochleáció vagy kimetszés javasolt.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Haemangiopericytoma
A haemangiopericytoma egy ritka, a kapillárisokat körülvevő pericytákból (Zimmermann-féle sejtekből) kiinduló vascularis tumor (a modern patológiai klasszifikáció gyakran a szoliter fibrózus tumorok /SFT/ spektrumába sorolja). Sejtdús, orsósejtes proliferáció jellemzi, amelyben típusos, tág, elágazó, vékony falú, „szarvasagancs” (staghorn) rajzolatot mutató ércsatornák hálózata látható. A bőrben és a subcutisban (bőraljában) megjelenő formái az esetek döntő többségében benignus (jóindulatú) viselkedésűek. Ugyanakkor, mivel lokális kiújulásra (recidívára) hajlamos lehet, az arany standard kezelés a teljes, ép széllel történő (in sano) sebészi kimetszés.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
8. Ritka rosszindulatú daganatok (Szarkómák, limfómák)
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
A dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) egy ritka, lokálisan agresszív, alacsony malignitású (low-grade) bőr- és lágyszöveti sarcoma, amely az irhából (dermis) indul ki. Monomorf, orsó alakú sejtekből álló, sűrű sejtes, jellegzetes örvényszerű (storiform vagy „kocsikerék”) mintázatot mutató proliferáció jellemzi. A daganatsejtek mélyen infiltrálják a subcutan zsírszövetet, amellyel egy jellegzetes lépesméz-szerű (honeycomb) mintázatot hoznak létre. Immunhisztokémiailag a daganatsejtek kifejezett CD34 pozitivitást mutatnak. Bár metasztatizáló (áttétképző) potenciálja elhanyagolható (kivéve ritka fibrosarcomatosus transzformáció esetén), lokális invazivitása miatt rendkívül magas a recidíva (kiújulás) kockázata. Emiatt az arany standard kezelés a széles biztonsági udvarral végzett radikális sebészi excízió, vagy a Mohs-mikrografikus sebészet.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Merkel-sejtes carcinoma
A Merkel-sejtes carcinoma (MCC) egy ritka, rendkívül agresszív, primer neuroendokrin bőrdaganat, amely leggyakrabban az idősebb, krónikus UV-károsodást szenvedett betegeket érinti (gyakran a Merkel-cell polyomavírussal /MCPyV/ összefüggésben). A dermisben és a subcutisban elhelyezkedő, kis, kerek, „kék” sejtekből álló (small round blue cell tumor) diffúz vagy noduláris proliferáció jellemzi. A sejtek citoplazmája szűk, magjuk finoman rögös, jellegzetes „só-bors” (salt-and-pepper) kromatinszerkezetet mutat, kiemelkedően magas mitotikus aktivitással és gyakori nekrózissal. A patológiai értékelésben kulcsfontosságú az immunhisztokémia: a tumorsejtek jellegzetes perinuclearis, pontszerű (dot-like) CK20 pozitivitást, valamint neuroendokrin markerek (pl. chromogranin A, synaptophysin, CD56) expresszióját mutatják. A daganat biológiai viselkedése agresszív, kifejezett hajlamot mutat mind a lokális recidívára, mind a korai lymphogén és haematogén metasztatizálásra (áttétképzésre), így agresszív sebészi és onkológiai terápia indokolt.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Kaposi-sarcoma
A Kaposi-sarcoma egy endothel eredetű, alacsony malignitású (low-grade) vascularis tumor, amelynek patogenezise szorosan összefügg a humán herpesvírus 8 (HHV-8) fertőzéssel. Az elváltozást (a kifejlett, noduláris stádiumban) sűrűn elhelyezkedő, kifejezett atípiát nem mutató orsósejtek egymásba fonódó kötegei jellemzik a dermisben. A daganatsejtek között jellegzetes, endothellel nem bélelt, hasadékszerű (slit-like) ércsatornák húzódnak, amelyekben szabad vörösvértestek (extravasatum) találhatók. Gyakori kísérőjelenség a hemosiderint tartalmazó macrophagok felszaporodása, valamint a sejteken belüli és kívüli eozinofil hyalin globulusok jelenléte. A diagnózist a specifikus immunhisztokémiai profil (HHV-8 LANA, CD34, ERG pozitivitás) teszi egyértelművé.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Mycosis fungoides
A mycosis fungoides (MF) a primer cutan T-sejtes lymphomák (CTCL) leggyakoribb, indolens (lassan progrediáló) formája. A legfőbb patológiai kritérium a kifejezett epidermotropismus: atípusos, hasadékolt (úgynevezett cerebriform) sejtmagvú T-lymphocyták (jellemzően CD4+ sejtek) szivárognak a hámrétegbe (epidermisbe), anélkül, hogy kifejezett spongiosist (hámödémát) okoznának. Ezek az atípusos sejtek a hámban jellegzetes kis gócokat, úgynevezett Pautrier-féle mikroabscessusokat képezhetnek. Az irha (dermis) felső rétegében sávszerű (lichenoid) lymphocytás beszűrődés látható. A biztos diagnózist az immunhisztokémiai profil és a molekuláris genetikai vizsgálatok (T-sejt receptor klonalitás) támasztják alá.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
9. Gyulladásos, reaktív, lerakódásos és cisztás elváltozások
Atheroma (Epidermális ciszta)
Az atheroma (melynek leggyakoribb formája az epidermalis inclusios cysta vagy a trichilemmalis cysta) egy benignus, hámsejtekkel bélelt tömlő a dermisben vagy a subcutisban. A cysta falát leggyakrabban szabályos, stratum granulosummal (szemcsés réteggel) rendelkező többrétegű elszarusodó laphám alkotja. A cysta lumenét (üregét) lemezesen rétegzett, eozinofil keratin (szaruanyag) tölti ki. Nagyon gyakori klinikai esemény a cysta falának megrepedése (ruptúrája): ilyenkor a környező kötőszövetben a kiszabadult keratinra adott kiterjedt idegentest-óriássejtes granulomatosus reakció, sarjszövet-képződés, valamint akut vagy krónikus (lymphohistiocytás) gyulladásos beszűrődés látható, ami sebészi in toto excíziót tesz szükségessé. Malignitásra utaló jel nem figyelhető meg, az elváltozás biológiai viselkedése teljesen jóindulatú.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Keloid (Túlburjánzó heg)
A keloid egy benignus, fibroproliferatív elváltozás, amely a sebgyógyulási folyamat zavara miatt, az irha (dermis) túlzott kollagéntermelése révén jön létre. Az elváltozást vastag, szabálytalan, eozinofil, hyalinizált kollagénkötegek (ún. keloidos kollagén) kaotikus örvényszerű vagy köteges elrendeződése jellemzi. A hegszövetben az erek száma csökkent, a bőrfüggelékek (szőrtüszők, faggyúmirigyek) hiányoznak, a felette lévő epidermis pedig gyakran elvékonyodott (atrófiás). A hypertrophiás heggel ellentétben – amely az eredeti seb határain belül marad – a keloidos szövet invazívan túlterjed az eredeti sérülés vonalán. Malignitásra utaló jel, atypia nincs. Biológiai viselkedése jóindulatú, de lokálisan rendkívül makacs, magas recidíva-hajlammal (kiújulási eséllyel) rendelkezik.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Dystrophiás meszesedés a bőrben (Calcinosis cutis)
A dystrophiás calcificatio (meszesedés) egy benignus folyamat, melynek során normál szérum kalcium- és foszforszint mellett kalciumsók rakódnak le a korábban károsodott, elhalt vagy hegesedett szövetekben. Az irhában (dermis) vagy a bőraljában (subcutis) intenzíven basophil (lila), amorf kalciumrögök vagy kiterjedtebb meszes masszák láthatók. A lerakódást nagyon gyakran kíséri idegentest-típusú óriássejtes granulomatosus reakció, valamint fibrosis (hegesedés). Rendszerint valamilyen korábbi mikrotrauma, gyulladás (pl. acne, cysta ruptura, fekély) talaján alakul ki. Malignitásra utaló jel, sejtatípia nem figyelhető meg, eltávolítása definitív megoldás.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Granulomatózus gyulladás
A granulomatosus gyulladás a krónikus gyulladások egy speciális formája. Módosult macrophagokból (ún. epithelioid sejtekből) felépülő sejtcsomók (granulomák) láthatók, amelyeket gyakran idegentest-típusú többmagvú óriássejtek és lymphocytás udvar kísér. A bőrben kialakuló ilyen típusú reakció hátterében az esetek túlnyomó többségében valamilyen idegentest-reakció áll (például egy megrepedt cysta tartalma, beszakadt szőrszál, szálka, esetleg varratanyag körül), de ritkábban specifikus kórokozó is kiválthatja. Az érintett góc sebészi excíziója gyógyulást eredményez. Daganatsejtek, sejtatípia vagy malignitásra (rosszindulatúságra) utaló morfológiai jelek egyáltalán nem azonosíthatók.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]
Sarcoidosisra utaló granulomatózus gyulladás
A dermisben jól körülírt, el nem sajtosodó, típusos epithelioid sejtes granulomák láthatók, amelyeket többmagvú óriássejtek és jellegzetesen minimális lymphocytás beszűrődés (ún. „csupasz granulomák”) kísérnek. Daganatos burjánzás, rákos sejtatípia vagy malignitásra utaló jel egyáltalán nem azonosítható. A sarcoidosis egy ismeretlen eredetű, szisztémás (gyakran a tüdőt és a nyirokcsomókat érintő) granulomatosus betegség, amelynek első vagy egyetlen tünete is lehet a bőrelváltozás. Bár a bőrtünet maga benignus jellegű és excízióval a lokális góc szanálható, az elváltozás azonosítása mindenképpen további (belgyógyászati/pulmonológiai) kivizsgálást tesz indokolttá a belső szervek esetleges érintettségének kizárása céljából.
[Részletes szakmai leírás megtekintése]