Cutan melanoma – nemzetközi irányelvek szakmai összefoglalója

Irodalmi lezárás: 2026. augusztus 15.
Földrajzi fókusz: európai és észak-amerikai irányelvek, ausztrál kiegészítéssel
Elsődleges célközönség: bőrgyógyászok, onkológusok, sebészek, háziorvosok és egészségügyi szerkesztők

Hatókör: Az összefoglaló elsősorban a cutan melanomára vonatkozik. Az acralis melanoma a cutan melanomák közé tartozik, de eltérő UV-kapcsolata és molekuláris sajátosságai miatt több ponton külön megfontolást igényel. A mucosalis és uvealis melanoma külön betegségcsoport; a cutan melanoma ajánlásai ezekre nem vihetők át automatikusan.

Rövid szakmai összegzés

A melanoma melanocytákból kiinduló rosszindulatú daganat. Korai, lokalizált stádiumban a megfelelő sebészi eltávolítás nagy gyógyulási esélyt kínál, vastagabb, ulcerált, nyirokcsomó-pozitív vagy áttétes betegségben azonban a kiújulás és a halálozás kockázata jelentősen nő. A modern immunterápiák és BRAF–MEK-gátlók az előrehaladott melanoma kimenetelét érdemben javították, a neoadjuváns immunterápia pedig a klinikailag kimutatható, reszekábilis III. stádium kezelését alakítja át.[1] [3] [6] [9]

1. Módszertan és forráshierarchia

A szintézis alapját a 2025-ös ESMO Clinical Practice Guideline, az EADO/EDF/EORTC Update 2024 2025-ben megjelent diagnosztikai és kezelési része, az ASCO 2023 szisztémás terápiás irányelve, az ASCO–SSO 2018 őrszemnyirokcsomó-ajánlása, a SITC v3.0 és 2025-ös addendum, valamint a NICE NG14 2022-es frissítése képezi.[1] [2] [3] [6] [7] [8] [9] [10]

Az NCCN Cutaneous Melanoma v2.2026 aktuális, de teljes algoritmusrendszere licencköteles. Emiatt csak a nyilvános 2026-os JNCCN-közleményből és a 2024-es hivatalos NCCN Guidelines Insights cikkből ellenőrizhető elemeket használtuk; licencelt algoritmust vagy táblázatot nem reprodukálunk.[4] [5] Az AAD 2019 a primer diagnosztikai és sebészeti kérdésekben releváns, modern szisztémás kezelésre azonban nem naprakész; frissítését 2026 végére jelezték.[11] A német S3-Leitlinie 3.3 publikált változata 2020-as, teljes felülvizsgálata 2026 végéig folyamatban van, ezért a modern neoadjuváns, LAG-3- és TIL-terápiás döntéseknél nem elsődleges.[12] Az ausztrál Cancer Council élő irányelve főként a nagy melanoma-incidenciájú környezet diagnosztikai, sebészi és követési gyakorlatának kiegészítő ellenőrzésére szolgált.[27]

Ez irányelv-alapú narratív szakirodalmi szintézis, nem új GRADE-értékelés és nem formális szisztematikus áttekintés. Ahol az ajánlások eltérnek, a közös nevezőt és a különbséget egyaránt jelezzük. A gyógyszer-engedélyezés és finanszírozás gyorsabban változhat, mint a publikált irányelv; konkrét beteg kezelése előtt az aktuális EMA-alkalmazási előírás, a magyar hatósági és NEAK-szabály, az ESMO Living Guideline, az aktuális NCCN-verzió és a helyi centrumprotokoll külön ellenőrzendő.

2. A betegség természete és fő formái

A cutan melanoma a bőr melanocytáinak malignus daganata. A sejtek genetikai és epigenetikai eltéréseket halmoznak fel, kontrollálatlanul szaporodnak, betörhetnek a környező szövetekbe, és nyirok- vagy véráram útján regionális, illetve távoli áttétet képezhetnek. A prognózist korai stádiumban főként a primer tumor Breslow-vastagsága, ulcerációja és a regionális nyirokcsomó-státusz, előrehaladott betegségben a teljes tumorterhelés, áttéti helyek, LDH, teljesítőképesség, molekuláris eltérések és kezelésre adott válasz alakítja.[1] [2]

A melanomák több mint 80–90%-a de novo, azaz klinikailag felismerhető előzetes anyajegy nélkül jelenik meg. A sok vagy atypusos naevus fontos kockázati jelző és követési indok, de nem jelenti azt, hogy minden ilyen naevus melanomává alakul.[4]

3. Előfordulás, gyakoriság és betegségteher

A GLOBOCAN 2022 becslése szerint világszerte 331 722 új cutan melanoma és 58 667 melanoma okozta haláleset történt. A globális korstandardizált incidencia 3,20/100 000, a mortalitás 0,53/100 000 volt. A legmagasabb régiós incidencia Óceániában, Észak-Amerikában és Európában mutatkozott; a ráta Ausztráliában, Dániában és Norvégiában a legmagasabbak közé tartozott.[13] [14]

Az adatok rákregiszter-alapú becslések. A nyilvántartások lefedettsége és minősége országonként eltér, ezért az alacsonyabb regisztrált incidencia nem mindig jelent arányosan kisebb valós betegséget. Az IARC korábbi, változatlan rátákat feltételező demográfiai projekciója 2040-re körülbelül 510 000 új esetet és 96 000 halálesetet valószínűsített; ez nem biztos előrejelzés, hanem a népességnövekedés és -öregedés hatását szemléltető modell.[13]

4. Kiváltó és hajlamosító tényezők

A melanoma kialakulása többtényezős. Egy konkrét beteg daganatánál rendszerint nem lehet egyetlen „kiváltó okot” bizonyítani. Populációs szinten a túlzott UV-sugárzás a legfontosabb módosítható cutan melanoma-kockázat. Egy 2025-ös IARC-elemzés a 2022-es mintegy 332 000 cutan melanoma közül körülbelül 267 000 esetet, több mint 80%-ot tulajdonított UV-expozíciónak, az acralis lentiginosus melanoma eltérő eredetének figyelembevételével.[15] Ez az attribúciós hányad népességi statisztika, és nem alkalmas egy egyéni daganat ok-okozati bizonyítására.

Az NCCN 2026 nyilvános kockázati összefoglalója genetikai szakértőhöz irányítást javasolhat több invazív melanoma, melanoma és bizonyos más daganatok halmozódása, ismert családi variáns vagy pancreasrák megfelelő személyes/családi mintázata esetén.[4] A genetikai tesztet tanácsadás előzze meg, mert az eredmény a hozzátartozókat, a hasnyálmirigy-szűrés kérdését és a pszichoszociális döntéseket is érintheti.

5. Primer megelőzés és korai felismerés

A megelőzés a teljes UV-terhelés csökkentésére és különösen a leégések elkerülésére irányul. Nem egyetlen termékre, hanem kombinált fényvédelemre kell épülnie. UV-index 3 vagy magasabb értéknél árnyék, időzítés, ruházat, kalap, szemvédelem és a fedetlen bőrre bőségesen felvitt, széles spektrumú, legalább SPF 30 fényvédő együttes alkalmazása javasolt. A fényvédőt kétóránként, valamint úszás vagy erős izzadás után újra kell kenni; nem használható a napon töltött idő meghosszabbítására. A szolárium kerülendő.[16]

Megelőzési alapelv: A ruházat, árnyék és a napon töltött idő ésszerű korlátozása elsődleges; a fényvédő ezek kiegészítése, nem helyettesítője.

Az általános lakossági önmegfigyelésben az ABCDE (aszimmetria, szabálytalan szél, többféle szín, nagyobb átmérő, fejlődés/változás) és az „ugly duckling” jel segítheti a gyanú felismerését, de nem diagnosztikus teszt. Nodularis melanoma gyorsan növekvő, feszes vagy vérző csomóként is jelentkezhet, ezért a változás és növekedés kiemelt riasztó jel. Új, változó, viszkető, vérző vagy nem gyógyuló pigmentált vagy pigment nélküli laesio esetén orvosi vizsgálat indokolt.

Magas kockázatú személyeknél a szekvenciális digitális dermatoszkópia és teljes testfelszín-fotózás javíthatja a korai felismerést.[2] Ez nem azonos a gyanús elváltozás késleltetésével: egyértelmű melanoma-gyanú esetén szövettani diagnózis szükséges. A rutinszerű népességi szűrés és a rizikóalapú specialistakövetés fogalmát el kell választani; utóbbit korábbi melanoma, sok atypusos naevus, erős családi halmozódás vagy immunszuppresszió indokolhatja.

6. Klinikai diagnosztika és differenciáldiagnosztika

A vizsgálat teljes bőr- és nyálkahártya-orientált anamnézissel indul: a laesio megjelenése és változása, korábbi melanoma vagy más bőrdaganat, naevusszám, UV- és szolárium-expozíció, immunszuppresszió, családi halmozódás, valamint általános és neurológiai tünetek értékelendők. A fizikális vizsgálat ne csak a panaszos területre korlátozódjon; a teljes bőrfelszínt és a regionális nyirokcsomókat is át kell tekinteni.[1] [2] [10]

Tapasztalt vizsgáló által végzett dermatoszkópia minden melanoma-gyanús pigmentált laesio szakellátási értékelésének része. Segíti a melanocytás és nem melanocytás elváltozások elkülönítését, a biopsziás hely kiválasztását és a korai melanoma felismerését, de nem helyettesíti a szövettant.[1] [2] [10] Reflektanciás konfokális mikroszkópia speciális esetben – különösen klinikailag nehezen megítélhető arci laesiónál – hasznos lehet, ha szakértelem és hozzáférés biztosított.[2]

A differenciáldiagnózis széles: jóindulatú naevus, seborrhoeás keratosis, dermatofibroma, haemangioma, pigmentált basalioma, laphámrák, subungualis haematoma, pyogen granuloma és gyulladásos laesio is utánozhat melanomát. Pigmenthiány nem zárja ki a diagnózist.

7. Biopszia és dermatopatológiai feldolgozás

A preferált diagnosztikus eljárás a teljes laesiót eltávolító, teljes vastagságú excíziós biopszia minimális klinikai ép széllel. Ez teszi lehetővé a Breslow-vastagság, ulceráció és további stádiumalkotó jellemzők legpontosabb megítélését. A diagnosztikus biopszia ne legyen eleve széles, mert a későbbi végleges excízió és őrszemnyirokcsomó-térképezés tervezését megnehezítheti.[1] [2] [11]

Ha a teljes excízió arcon, fülön, acralis vagy subungualis helyen, illetve igen nagy laesiónál aránytalan funkcionális vagy rekonstrukciós terhet okozna, reprezentatív incíziós vagy punch biopszia elfogadható. A mintát a klinikailag/dermatoszkóppal leginkább invazív részről kell venni; a részbiopszia alulbecsülheti a Breslow-vastagságot és a heterogén tumor diagnózisát. Klinikai és patológiai eltérés esetén újramintavétel vagy szakértői dermatopatológiai revízió indokolt.[1] [11]

A szövettani leletet tapasztalt dermatopatológus értékelje, különösen spitzoid, desmoplasticus, acralis, mucosalis, gyermek- vagy bizonytalan melanocytás tumor esetén. A molekuláris vizsgálat nem pótolja a morfológiai diagnózist.

8. Stádiummeghatározás és képalkotás

Az irányelvek az AJCC 8. kiadás szerinti TNM-stádiumot alkalmazzák.[1] [2] A laikus közlésben a stádiumok így foglalhatók össze, de a pontos besorolás patológiai és képalkotó adatokon alapul:

Alacsony kockázatú, tünetmentes, vékony melanomában rutinszerű CT, PET/CT, agyi MRI vagy laboratóriumi „áttétkeresés” nem indokolt. Az EADO szerint legfeljebb 0,8 mm vastagságig további képalkotás nem szükséges; IB stádiumtól regionális nyirokcsomó-ultrahang javasolható, IIB/C vagy magasabb stádiumban pedig teljes test-CT vagy PET/CT és agyi MRI javasolt.[2] Az ESMO szintén IIB-től támogatja a regionális ultrahangot, keresztmetszeti képalkotást és agyi MRI-t.[1]

A NICE IIB-ben mérlegelendőnek, IIC–IV-ben felajánlandónak tartja a teljes testet és agyat magában foglaló kontrasztos CT-t, miközben az agyi MRI érzékenysége miatt előnyben részesíthető; terhességben és 24 éves kor alatt sugárterhelést kerülő MRI-megközelítést javasol.[10] A vizsgálatot mindig klinikai kérdés vezérelje: egy pozitív képalkotó leletet szükség szerint célzott képalkotásnak vagy biopsziának kell megerősítenie, mielőtt a stádium és a kezelés megváltozik.

Az LDH előrehaladott betegségben prognosztikus és stádiumalkotó laboradat, de nem alkalmas korai melanoma szűrésére vagy kizárására. A rutin S100B vagy más vérmarker szerepe országonként eltér, és nem helyettesíti a klinikai/képalkotó követést. A keringő tumor-DNS ígéretes, de 2026-ban rutinszerű adjuváns vagy követési döntésre nem validált.[1] [8]

9. Őrszemnyirokcsomó-biopszia és regionális nyirokcsomók

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia (SLNB) minimálisan invazív regionális stádiummeghatározó eljárás. Fő értéke a rejtett nyirokcsomó-metasztázis kimutatása, a prognózis finomítása, valamint az adjuváns kezelésről és követésről szóló döntés támogatása. Önmagában adott közvetlen teljes túlélési előnye nem bizonyított, ezért a beteggel az információs hasznot és a beavatkozás kockázatát egyaránt meg kell beszélni.[2] [7]

Pozitív SLN után a korábban rutinszerű komplett nyirokcsomó-disszekció (CLND) megközelítése megváltozott. Az MSLT-II-ben az azonnali CLND nem javította a melanoma-specifikus túlélést az ultrahangos megfigyeléshez képest; a hároméves érték mindkét karon 86% volt. A regionális kontroll jobb lett, de lymphoedema 24,1%-ban alakult ki CLND után, szemben a megfigyelési kar 6,3%-ával.[21] A DeCOG-SLT 72 hónapos végső elemzése sem mutatott DMFS-, RFS- vagy OS-előnyt.[22]

Ezért a modern ESMO/EADO/NICE megközelítés szerint pozitív SLN után rutin CLND nem végzendő, ha megfelelő restaging, onkoteam, adjuváns döntés és magas minőségű sorozatos regionális ultrahangos követés biztosítható.[1] [2] [10] Kivételes helyzet lehet a rendszeres ultrahangos követés kivitelezhetetlensége, kezelhetetlennek várható nodalis recidíva vagy speciális anatómiai/klinikai kockázat. A mikrometasztatikus pozitív SLN és a tapintható, szövettannal igazolt makroszkópos nyirokcsomóbetegség kezelése nem azonos.

10. Molekuláris és genetikai vizsgálatok

A BRAF V600 státusz reszekábilis vagy nem reszekábilis III–IV. stádiumban meghatározandó, mert adjuváns és előrehaladott célzott kezelési lehetőséget nyit meg.[1] [2] IIB–IIC-ben az európai irányelvek vizsgálatot javasolnak vagy mérlegelnek; a NICE IIB-től elvégzendőnek tartja, míg a SITC egyéni mérlegelést enged.[8] [10]

Az NCCN 2.2026-ról szóló másodlagos szakmai közlés szerint válogatott T1b, esetenként T2a tumorban CP-GEP mérlegelhető az SLNB-ről szóló közös döntés támogatására. Ez nem egységes nemzetközi standard: az ESMO és AAD a prognosztikus génexpressziós panelek rutinszerű döntéshozó használatát nem támogatja, és a betegkimenetelre gyakorolt hasznosság nem bizonyított.[1] [4] [11]

A csíravonal-vizsgálat indikációja nem azonos a tumor szomatikus paneljével. Többszörös primer melanoma, jelentős családi halmozódás, melanoma–pancreasrák mintázat, BAP1-hoz társuló tumorok vagy ismert családi variáns esetén genetikai tanácsadás indokolt.[4]

11. A primer melanoma sebészeti kezelése

A diagnosztikus biopsziát követő végleges széles helyi excízió célja a lokális kontroll megfelelő, de feleslegesen nem nagy morbiditású széllel. Az ESMO egyszerűsített klinikai szélei a következők:[1]

A szélt a tumor/biopsziás heg szélétől klinikailag kell mérni. A mély rezekciót a megfelelő anatómiai síkig kell vezetni, de az ép fascia rutinszerű eltávolítása nem cél. Fej-nyak, kéz-láb, köröm és genitális helyzetben az onkológiai biztonságot funkció- és szövetkíméléssel kell egyensúlyba hozni. Lentigo maligna vagy rosszul körülhatárolt arci melanoma in situ esetén szakaszos paraffinos excízió vagy megfelelő melanoma-specifikus Mohs-mikrografikus technika mérlegelhető tapasztalt centrumban; invázió kizárásához a központi preparátum permanens feldolgozása szükséges.[1] [11]

A regionális vagy lokoregionális betegség kezelése multidiszciplináris. Kevés, reszekábilis satellite vagy in-transit áttét műtéttel kezelhető. Nem reszekábilis, multiplex vagy gyorsan recidiváló esetben szisztémás kezelés, intralesionalis T-VEC, izolált végtagperfúzió/infúzió, radioterápia, elektrokemoterápia vagy egyéb lokális módszer jöhet szóba a betegség eloszlása, elérhető szakértelem és betegpreferencia alapján.[1] [3] [10]

Adjuváns radioterápia nem rutin a teljesen excindált primer melanomában. Válogatott desmoplasticus/neurotrop melanoma, szűk vagy nem újraoperálható szél, illetve magas lokoregionális recidívakockázatú makroszkópos nodalis betegség esetén sugárterápiás konzílium indokolt lehet; a lokális kontroll lehetséges hasznát a toxicitással és a szisztémás kezelési tervvel együtt kell mérlegelni.

12. Lokalizált I–II. stádium kezelése

12.1. Stádium 0–IIA

Melanoma in situ és I–IIA stádiumban a megfelelő széles helyi excízió a kezelés alapja. SLNB a fent részletezett vastagsági és rizikóküszöb szerint társulhat. Tünetmentes, teljesen reszekált I–IIA betegségben rutinszerű adjuváns szisztémás kezelés nem ajánlott; a követés intenzitása a stádiumhoz, új primer kockázatához és betegjellemzőkhöz igazodik.[1] [6]

12.2. Teljesen reszekált IIB–IIC stádium

Az IIB–IIC melanoma nyirokcsomó-negatív, de vastag és/vagy ulcerált primer tumor, ezért recidívakockázata klinikailag jelentős lehet. A modern irányelvek a teljes reszekció után egyéves adjuváns pembrolizumabot vagy nivolumabot felajánlható/felajánlandó opciónak tekintik, de nem automatikus kezelésnek minden beteg számára.[1] [2] [6] [8]

A relatív kockázatcsökkenést nem szabad azonosítani az egyéni abszolút haszonnal. A kezelésről szóló beszélgetésben szerepeljen a stádiumspecifikus és egyéni recidívakockázat, a távoli recidíva megelőzésének lehetséges haszna, az érett össztúlélési bizonyíték hiánya, valamint az immuneredetű mellékhatás kockázata. Colitis, hepatitis, pneumonitis, nephritis, myocarditis, neurológiai és bőrtoxicitás ritkán életveszélyes lehet; pajzsmirigy-, hypophysis-, mellékvese- vagy diabeteses endocrinopathia tartós hormonpótlást igényelhet.[8] [17] [18]

Különösen körültekintő mérlegelés szükséges aktív autoimmun betegség, szervtranszplantáció, terhesség/gyermekvállalási terv, súlyos alapbetegség, korlátozott monitorozhatóság vagy olyan foglalkozási/élethelyzeti körülmény esetén, amelyben egy tartós endocrinopathia kiemelt terhet jelent. A megfigyelés továbbra is legitim opció megfelelő tájékoztatás után.

13. III. és reszekált IV. stádium: a perioperatív stratégia

A III. stádium heterogén. A mikroszkópos, pozitív SLN-nel diagnosztizált kis tumorterhelésű IIIA betegség és a tapintható, képalkotóval mérhető, makroszkópos IIIC–D betegség nem kezelhető ugyanazzal az automatikus algoritmussal. A döntést a reszekabilitás, nodalis/in-transit tumorterhelés, BRAF-státusz, előző kezelés, komorbiditás, toxicitási tolerancia és betegpreferencia alapján multidiszciplináris onkoteam hozza meg.[1] [2]

13.1. Neoadjuváns immunterápia

A legfontosabb közelmúltbeli paradigmaváltás, hogy klinikailag kimutatható, makroszkópos, reszekábilis III. és válogatott reszekábilis IV. stádiumban a műtét előtti immunterápia a modern irányelvek részévé vált.[1] [2] [5] [6] [9]

Az EADO a neoadjuváns ipilimumab–nivolumabot patológiai válaszvezérelt adjuváns stratégiával, illetve a perioperatív pembrolizumabot ajánlott lehetőségként említi.[2] Az ASCO 2023 a SWOG S1801 alapján reszekábilis klinikai IIIB–IV betegségben a perioperatív pembrolizumabot erős ajánlással támogatja.[6] A SITC 2025-ös addenduma a NADINA után a neoadjuváns megközelítést magas kockázatú III. és reszekábilis IV. stádiumban multidiszciplináris mérlegelésre javasolja, klinikai vizsgálatot preferálva, ahol elérhető.[9]

A neoadjuváns kezelés előtt szövettani megerősítés, teljes staging, molekuláris vizsgálat és előre rögzített sebészi terv szükséges. A radiológiai válasz önmagában nem jogosítja fel a kezelőt a műtét elhagyására; a műtét és az adjuváns deeszkaláció csak validált protokoll vagy aktuális irányelv szerint módosítható. A neoadjuváns séma engedélyezése és finanszírozása országonként eltérhet.

13.2. Adjuváns kezelés teljes rezekció után

Teljesen reszekált III. stádiumban adjuváns nivolumab vagy pembrolizumab standard lehetőség. BRAF V600E/K-mutáció esetén dabrafenib–trametinib egyéves adjuváns célzott kezelés alternatíva.[1] [2] [6]

A COMBI-AD végső, közel tízéves elemzésében 870 BRAF V600-mutáns, reszekált III. stádiumú beteg között a dabrafenib–trametinib javította az RFS-t (HR 0,52) és DMFS-t (HR 0,56). A teljes populáció OS-eredménye a kombináció javára mutatott, de a statisztikai küszöböt nem érte el: HR 0,80; 95% CI 0,62–1,01; P=0,06.[23]

AJCC8 IIIA és 1 mm-nél kisebb őrszemnyirokcsomó-tumorterhelés esetén a nagy adjuváns randomizált vizsgálatok reprezentációja hiányos; az ESMO nem tekinti automatikus standardnak, az ASCO egyéni haszon–kockázat megbeszélést kér.[1] [6] Teljesen reszekált IV. stádiumban anti-PD-1-alapú adjuváns kezelés felajánlható, de az opciók bizonyítékszintje és engedélyezése eltérő. A korábbi neoadjuváns kezelésre adott patológiai válasz és a recidíva időzítése egyre fontosabb kezelésszervező tényező.

14. Nem reszekábilis III. és IV. stádium kezelése

A kezelés célja tartós betegségkontroll, túlélésjavítás, tünetcsökkentés és életminőség-megőrzés. A terápiás tervet melanoma-onkoteam készítse, és foglalja magában a szisztémás kezelés, műtét, stereotaxiás sugárkezelés, palliatív radioterápia, intervenciós beavatkozások és támogató ellátás integrációját.[1] [3] [6]

14.1. Első vonalbeli immunterápia

Standard anti-PD-1-alapú lehetőség a pembrolizumab vagy nivolumab monoterápia; nagyobb aktivitás, de több toxicitás érdekében nivolumab–ipilimumab, illetve megfelelő engedélyezési környezetben nivolumab–relatlimab alkalmazható.[1] [3] [6]

A RELATIVITY-047-ben a medián PFS 10,1 hónap volt nivolumab–relatlimabbal és 4,6 hónap nivolumabbal; HR 0,75. Grade 3–4 kezeléssel összefüggő esemény 18,9% és 9,7% volt.[24] A CheckMate 067 legalább tízéves követésében a 10 éves OS 43% nivolumab–ipilimumabbal, 37% nivolumabbal és 19% ipilimumabbal; a 10 éves melanoma-specifikus túlélés 52%, 44% és 23% volt.[25] A vizsgálatot nem a kombináció és nivolumab formális közvetlen összehasonlítására tervezték, ezért az e kettő közötti különbség leíró jellegű.

A kombinált kezelés felé terelhet magas tumorterhelés, emelkedett LDH, gyors progresszió, BRAF vad típus, bizonyos agyi áttéti helyzet vagy erős betegpreferencia a nagyobb kezdeti aktivitás mellett. Monoterápia lehet megfelelőbb alacsonyabb tumorterhelés, idősebb/fragilis állapot, jelentős komorbiditás vagy kombinációs toxicitást nem vállaló beteg esetén. Aktív autoimmun betegség és transzplantáció nem mindig abszolút kontraindikáció, de kiemelt kockázatú, centrumhoz kötött döntés.

14.2. BRAF V600-mutáns betegség és kezelési sorrend

BRAF V600-mutációban standard BRAF–MEK-kombináció a dabrafenib–trametinib, encorafenib–binimetinib vagy vemurafenib–cobimetinib. Ezek gyakran gyors tumorzsugorodást adnak, ezért tünetes, gyorsan romló, nagy tumorterhelésű vagy azonnali válaszra szoruló betegnél elsőként indokoltak lehetnek.[1] [3] [6]

A DREAMseq randomizált vizsgálatban a nivolumab–ipilimumabbal induló, progressziókor dabrafenib–trametinibre váltó sorrend kétéves OS-e 71,8% volt, szemben a célzott kezeléssel induló sorrend 51,5%-ával.[26] Ez a betegek többségében az immunterápia-első stratégiát támogatja, de nem teszi helytelenné a célzott terápiát sürgős klinikai helyzetben, immunterápiás ellenjavallatban vagy korábbi adjuváns kezelés utáni specifikus recidívamintázatban.

14.3. Progresszió utáni kezelés

A következő vonalat az előző kezelés, az arra adott válasz, a progresszió időzítése, BRAF-státusz, központi idegrendszeri érintettség és általános állapot határozza meg.[1] [2] [6]

14.4. TIL-terápia

A lifileucel autológ tumorinfiltráló lymphocyta-terápia az Egyesült Államokban 2024-ben gyorsított engedélyt kapott anti-PD-1 után, BRAF V600-mutáció esetén korábbi BRAF-gátlást követően progrediáló, nem reszekábilis/metasztatikus melanomában. A SITC által idézett kombinált C-144-01 kohorsz objektív válaszaránya 31,4% volt; a válaszok 41,7%-a legalább 18 hónapig fennmaradt.[9]

Ez nem egyszerű infúziós gyógyszer: daganatkimetszést, sejtexpanziót, lymphodepletáló kemoterápiát és IL-2-t igényel. A SITC-adatokban a kezeléssel összefüggő mortalitás 7,5% volt, súlyos cytopeniák és lázas neutropenia gyakoriak.[9] Csak kijelölt, nagy tapasztalatú centrum alkalmas rá. Európai és magyar engedélyezése, elérhetősége és finanszírozása külön ellenőrzendő; aktív agyi áttétben klinikai vizsgálaton kívül nem tekinthető standardnak.

15. Agyi áttétek, ritka altípusok és lokális kezelés

Melanoma agyi áttétje esetén neuro-onkológiai, idegsebészeti, sugárterápiás és melanoma-onkológiai együttműködés szükséges. Tünetmentes, kis, aktív agyi áttétekben kombinált immunterápia és stereotaxiás sugárkezelés időzítése egyénre szabandó. Nagy, tünetes, vérző vagy tömeghatást okozó laesiónál műtét vagy sürgős lokális kezelés előnyt élvezhet. A szteroidigény csökkentheti az immunterápiás hatást, de életmentő agynyomáscsökkentést nem szabad késleltetni.[1] [3] [10]

Acralis és mucosalis melanoma immunterápiára adott válasza átlagosan gyengébb lehet, és KIT/egyéb molekuláris eltérések gyakorisága eltér. Az uvealis melanoma külön ellátási út; HLA-A*02:01-pozitív metasztatikus betegségben tebentafusp standard lehetőség lehet, amely nem a cutan melanoma általános anti-PD-1-algoritmusának egyszerű kiterjesztése.[1] [3]

16. Immuneredetű mellékhatások és kezelésbiztonság

Az immuncheckpoint-gátlás a kezelés alatt, de akár hónapokkal később is szervi gyulladást válthat ki. A beteg a terápia megkezdése előtt kapjon írásos és szóbeli tájékoztatást, sürgősségi elérhetőséget és kezelési kártyát, valamint tudja, hogy új tünetnél jeleznie kell az immunterápia tényét.[8]

A kiindulási értékelésben autoimmun, endokrin, fertőzéses, kardiopulmonális, neurológiai és transzplantációs anamnézis, gyógyszerek és releváns laborok szerepeljenek. A kezelés felfüggesztése, szisztémás corticosteroid, egyéb immunszuppresszió és újraindítás részleteit külön, aktuális irAE-irányelv szerint kell végezni. Az immunterápia melletti új panaszt nem szabad automatikusan tumornak vagy banális fertőzésnek tekinteni; ugyanakkor a fertőzést sem szabad minden esetben immuntoxicitásnak minősíteni.

17. Utánkövetés és túlélőgondozás

17.1. Célok

A melanoma utáni követés célja a lokális, in-transit, regionális vagy távoli recidíva, valamint egy új primer melanoma olyan korai felismerése, amikor az eredmény kezelési döntést változtathat. Ezzel azonos súlyú cél a kezelés mellékhatásainak felismerése, a bőr- és nyirokcsomó-önvizsgálat oktatása, fényvédelem, pszichoszociális támogatás, rehabilitáció és az ellátásba való gyors visszalépés biztosítása.[1] [2] [10]

Minden kontrollon indokolt a célzott anamnézis, teljes bőrvizsgálat, a primer heg és regionális nyirokutak/nyirokcsomók vizsgálata. A beteg tudja, hogy új csomó, bőrelváltozás, tartós fájdalom, fogyás, köhögés, fejfájás, neurológiai tünet vagy általános állapotromlás esetén ne várja meg a következő rutin időpontot.

17.2. Nincs egységes nemzetközi naptár

Az ESMO és EADO a stádiumhoz, recidívakockázathoz, kezeléshez és helyi erőforráshoz igazított egyéni sémát támogatja.[1] [2] A NICE konkrét ötéves mintát ad, míg a régebbi német S3-Leitlinie tízéves kockázatalapú követést alkalmazott.[10] [12] A különbség nem pusztán szakmai ellentmondás: eltér a képalkotó-kapacitás, egészségügyi finanszírozás, háttér-incidencia és a dokumentumok frissítési ideje.

Fontos: A táblázat a NICE rendszerének példája, nem automatikusan alkalmazandó magyar protokoll. A magyar ellátásban a stádium, előző kezelés, ultrahang-/CT-/MRI-hozzáférés, sugárterhelés, álpozitív leletek, kezelhetőség és betegpreferencia alapján kell adaptálni.[10]

A rutin PET/CT-t a NICE nem ajánlja surveillance-eszközként; az agyi MRI előnyös ismert vagy reszekált agyi áttét után. Fiatal és terhes betegben az ionizáló sugárzás csökkentése kiemelt. A képalkotás hamarabb találhat recidívát, de az intenzívebb surveillance teljes túlélési előnye kevésbé bizonyított, mint diagnosztikus érzékenysége. Minden program mérlegelje a sugárterhelést, álpozitív eredményeket, biopsziák és szorongás terhét, költséget és azt, hogy a korai felismerés ténylegesen megnyit-e hatékony kezelést.

17.3. Önvizsgálat és új primer melanoma megelőzése

A beteget meg kell tanítani havi rendszerességű, életszerű teljes bőr- és hegellenőrzésre, lehetőség szerint hozzátartozó vagy tükör segítségével, továbbá a regionális nyirokcsomóterületek megfigyelésére/tapintására. Az önvizsgálat nem helyettesíti a szakvizsgálatot, és nem szabad szorongáskeltő, merev rituálévá válnia. Új vagy változó laesióról dátummal ellátott fénykép segítheti a kommunikációt, de gyanús elváltozásnál a vizsgálatot nem szabad hónapokkal elhalasztani.

Többszörös primer melanoma, jelentős atypusos naevus-terhelés, erős családi anamnézis, immunszuppresszió vagy nehezen vizsgálható bőrfelszín esetén hosszú távú bőrgyógyászati követés, digitális dermatoszkópia és teljes testfelszín-fotózás indokolt lehet.[2] [4]

18. Speciális klinikai helyzetek

18.1. Terhesség és gyermekvállalás

A melanoma diagnosztikájához szükséges excíziós biopszia terhességben sem halasztandó indokolatlanul. A staginget sugárterhelést csökkentő és kontrasztanyag-biztonsági elvek szerint kell szervezni; a NICE fiataloknál és terhességben teljes test- és agyi MRI-t részesít előnyben.[10] Az immuncheckpoint-gátlók és BRAF–MEK-gátlók magzati kockázata miatt a kezelés, fogamzásgátlás, termékenységmegőrzés és szoptatás kérdéseit szülészeti-onkológiai és farmakológiai konzíliummal kell rendezni. A terhesség önmagában nem teszi indokolttá a szükséges primer műtét késleltetését.

18.2. Gyermekek és serdülők

A melanoma ritka, a spitzoid tumorok és öröklött prediszpozíció differenciáldiagnózisa speciális. Gyermekdermatológiai, dermatopatológiai, sebészeti és gyermekonkológiai centrum értékelése szükséges. Egyes anti-PD-1 adjuváns engedélyek 12 éves kortól érvényesek, de a klinikai evidencia felnőttekhez képest korlátozott.[8] [9]

18.3. Idősek és fragilis betegek

Nem a kronológiai életkor, hanem a funkcionális állapot, társbetegség, polypharmacia, kognitív helyzet, szociális háttér és betegcélok vezessék a döntést. Anti-PD-1 monoterápia sok idős betegnél kivitelezhető, de kombinált immunterápia toxicitása és a mellékhatásból való felépülés terhe nagyobb lehet. Geriátriai értékelés segíthet.

18.4. Autoimmun betegség, szervtranszplantáció és immunszuppresszió

E csoportok alulreprezentáltak a randomizált vizsgálatokban. Checkpoint-gátlás fellángolást vagy graftkilökődést okozhat; ugyanakkor egyes esetekben, alternatíva hiányában alkalmazható. A döntés transzplantációs/autoimmun szakértővel, a melanoma sürgősségének és az életfontosságú graft elvesztésének kockázatát nyíltan mérlegelve történjen.[8]

19. Betegkommunikáció és pszichoszociális ellátás

A diagnózis közlésekor a beteg kapjon érthető tájékoztatást a melanoma típusáról, Breslow-vastagságról, ulcerációról, stádiumról, sebészi tervről, SLNB céljáról, a további vizsgálatok időzítéséről és az eredmények várható jelentéséről. A relatív kockázatcsökkenés mellett abszolút számokat és a bizonytalanságot is kommunikálni kell, különösen IIB–IIC adjuváns kezelésnél.[10] [17] [18]

A követés során fel kell mérni a kiújulástól való félelmet, depressziót, munkába való visszatérést, testképet, heggel vagy lymphoedemával kapcsolatos panaszokat, szexuális egészséget, termékenységet, anyagi terhet és családi támogatást. Pszichoonkológia, gyógytorna/lymphoedema-kezelés, dietetika, fájdalom- és palliatív szakellátás nem csak terminális állapotban, hanem tünet- és életminőség-központúan kapcsolódjon be.

20. A nemzetközi irányelvek közös nevezője és valódi eltérései

A dokumentumok közötti különbséget ezért nem helyes egyetlen „győztes irányelvvel” feloldani. A frissebb ESMO/EADO/SITC források elsőbbséget élveznek a gyorsan változó szisztémás kezelésben; a NICE részletes, nyílt szolgáltatási és követési mintát ad; az NCCN az amerikai engedélyezési és innovációs környezetet tükrözi, de teljes tartalma licencköteles; az AAD főként primer diagnosztikában és sebészetben használható.[1] [2] [4] [8] [10] [11]

21. Javasolt gyakorlati ellátási út

22. Következtetés

A melanoma ellátásának legstabilabb alapelve a korai felismerés, a teljes vastagságú diagnosztikus excízió, a Breslow- és ulcerációalapú stádiummeghatározás, a megfelelő sebészi szél és a kockázathoz igazított SLNB. Pozitív SLN után a rutin komplett nyirokcsomó-disszekciót a jó minőségű ultrahangos megfigyelés nagyrészt felváltotta. IIB–IIC stádiumban az adjuváns anti-PD-1 csökkenti a recidívát, de az össztúlélési haszon és az egyéni abszolút előny még bizonytalan. Makroszkópos, reszekábilis III. stádiumban a neoadjuváns immunterápia 2024–2025 egyik legfontosabb gyakorlatváltozása. Előrehaladott betegségben az immunterápia tartós túlélést tehet lehetővé, BRAF V600 esetén pedig célzott kezelés gyors és hatékony alternatíva vagy következő vonal.

A legjobb ellátás nem egyetlen gyógyszer vagy táblázat követése, hanem a naprakész irányelv, multidiszciplináris értékelés, szabályozási/finanszírozási realitás, kockázatkommunikáció és a beteg értékeinek összehangolása.

Jogi és klinikai megjegyzés: Ez az anyag szakmai tájékoztató, nem egyedi diagnózis vagy kezelési utasítás. Gyógyszerdózist, ellenjavallatot, mellékhatáskezelést és finanszírozhatóságot minden beteg esetében az aktuális alkalmazási előírás, hatósági szabály és kezelőcentrum protokollja alapján kell ellenőrizni.

Hivatkozások

1. Amaral T, Ottaviano M, Arance A, et al.; ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36(1):10–30. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.11.006. Teljes szöveg.
2. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al.; EADO, EDF, EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115152. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.115152. PubMed.
3. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al.; EADO, EDF, EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115153. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.115153. PubMed.
4. Swetter SM, Johnson D, Albertini MR, et al. Melanoma: Cutaneous, Version 2.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24(6):272–277. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0027. Nyilvános JNCCN-közlemény.
5. Swetter SM, Johnson D, Albertini MR, et al. NCCN Guidelines Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2024. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(5):290–298. DOI: 10.6004/jnccn.2024.0036. Teljes szöveg.
6. Seth R, Agarwala SS, Messersmith H, et al. Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41(30):4794–4820. DOI: 10.1200/JCO.23.01136. Teljes szöveg.
7. Wong SL, Faries MB, Kennedy EB, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy and Management of Regional Lymph Nodes in Melanoma: ASCO and SSO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018;36(4):399–413. DOI: 10.1200/JCO.2017.75.7724. Teljes szöveg.
8. Pavlick AC, Ariyan CE, Buchbinder EI, et al. SITC clinical practice guideline on immunotherapy for melanoma, version 3.0. J Immunother Cancer. 2023;11:e006947. DOI: 10.1136/jitc-2023-006947. Teljes szöveg.
9. Addendum 1: SITC clinical practice guideline on immunotherapy for melanoma, version 3.0. J Immunother Cancer. 2025;13:e006947add1. DOI: 10.1136/jitc-2023-006947add1. Teljes szöveg.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Melanoma: assessment and management. NICE NG14. Frissítve 2022. Ajánlások.
11. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):208–250. DOI: 10.1016/j.jaad.2018.08.055. Teljes szöveg.
12. Leitlinienprogramm Onkologie. Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.3. 2020; felülvizsgálat folyamatban 2026-ig. Hivatalos oldal.
13. International Agency for Research on Cancer. Skin cancer – global burden and projections. IARC témalap.
14. Wang M, Gao X, Zhang L. Recent global patterns in skin cancer incidence, mortality, and prevalence. Chin Med J (Engl). 2025;138(2):185–192. DOI: 10.1097/CM9.0000000000003416. PMC.
15. Langselius O, Rumgay H, de Vries E, et al. Global burden of cutaneous melanoma incidence attributable to ultraviolet radiation in 2022. Int J Cancer. 2025. DOI: 10.1002/ijc.35463. IARC-összefoglaló.
16. World Health Organization. Radiation: Protecting against skin cancer. Frissítve 2024. július 16. WHO.
17. Luke JJ, Ascierto PA, Khattak MA, et al. Pembrolizumab Versus Placebo as Adjuvant Therapy in Resected Stage IIB or IIC Melanoma: Final Analysis of DMFS in KEYNOTE-716. J Clin Oncol. 2024;42:1619–1624. DOI: 10.1200/JCO.23.02355. Teljes szöveg.
18. Kirkwood JM, Del Vecchio M, Weber J, et al. Adjuvant nivolumab in resected stage IIB/C melanoma: primary results from CheckMate 76K. Nat Med. 2023;29:2835–2843. DOI: 10.1038/s41591-023-02583-2. Teljes szöveg.
19. Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant–Adjuvant or Adjuvant-Only Pembrolizumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2023;388:813–823. DOI: 10.1056/NEJMoa2211437. Teljes szöveg.
20. Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant Nivolumab and Ipilimumab in Resectable Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2024;391:1696–1708. DOI: 10.1056/NEJMoa2402604. PubMed.
21. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. N Engl J Med. 2017;376:2211–2222. DOI: 10.1056/NEJMoa1613210. Teljes szöveg.
22. Leiter U, Stadler R, Mauch C, et al. Final Analysis of DeCOG-SLT Trial: No Survival Benefit for Complete Lymph Node Dissection. J Clin Oncol. 2019;37:3000–3008. DOI: 10.1200/JCO.18.02306. PubMed.
23. Long GV, Hauschild A, Santinami M, et al. Final Results for Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III Melanoma. N Engl J Med. 2024;391:1709–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2404139. Kiadói oldal.
24. Tawbi HA, Schadendorf D, Lipson EJ, et al. Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2022;386:24–34. DOI: 10.1056/NEJMoa2109970. Teljes szöveg.
25. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, et al. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2025;392:11–22. DOI: 10.1056/NEJMoa2407417. PMC.
26. Atkins MB, Lee SJ, Chmielowski B, et al. Dabrafenib–Trametinib versus Nivolumab–Ipilimumab Treatment Sequence: DREAMseq. J Clin Oncol. 2023;41:186–197. DOI: 10.1200/JCO.22.01763. Teljes szöveg.
27. Cancer Council Australia. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma. Élő irányelv. Hivatalos oldal.